Strona główna › Blog › Antybiotykooporność w zakażeniach moczowych
01Blog
Antybiotykooporność w zakażeniach moczowych
Zdanie, które pada w gabinecie najczęściej, brzmi: chyba uodporniłam się na ten antybiotyk. Tak to nie działa, bo oporność nabywa bakteria, a nie człowiek, i nabywa ją głównie w jelicie, na długo przed tym, zanim wywoła zakażenie pęcherza. Ten wpis tłumaczy, skąd bierze się problem, dlaczego zmienił się wybór leków i które zachowania pacjenta pogarszają sytuację najbardziej.
Konsultacja lekarska 59 zł. O wystawieniu e-recepty decyduje lekarz po ocenie wywiadu.
02Streszczenie
Najważniejsze w skrócie
Antybiotykooporność w zakażeniach moczowych oznacza, że bakteria wywołująca zakażenie przestała reagować na lek, który wcześniej ją usuwał. Powstaje przez selekcję: antybiotyk zabija drobnoustroje wrażliwe, a te nieliczne, które mają mechanizm obronny, zostają i się namnażają.
- Rezerwuarem opornych bakterii jest własne jelito. Kuracja z powodu zapalenia zatok albo zęba zmienia florę jelitową, a stamtąd pochodzi Escherichia coli wywołująca zapalenie pęcherza.
- Amoksycylina i kotrimoksazol straciły pozycję w leczeniu zakażeń moczowych z powodu wysokiego odsetka szczepów opornych, a oba są dostępne wyłącznie na receptę.
- Fluorochinolony zostały ograniczone przez regulatora ze względów bezpieczeństwa. Cyprofloksacyna i lewofloksacyna nadal istnieją, ale nie są lekiem pierwszego rzutu w niepowikłanym zapaleniu pęcherza.
- Leki działające wyłącznie w drogach moczowych utrzymują niższy poziom oporności, ponieważ nie stosuje się ich w innych zakażeniach.
- Trzy zachowania pacjenta psują sytuację najbardziej: dobieranie leku z zapasów w szufladzie, przerywanie kuracji po ustąpieniu bólu i leczenie bakteriurii bez objawów.
03Mechanizm
Skąd bierze się oporność
Oporność powstaje przez dobór naturalny w populacji bakterii, a nie przez przyzwyczajenie organizmu do leku. W każdej dużej populacji drobnoustrojów istnieją pojedyncze komórki z przypadkową cechą chroniącą przed danym antybiotykiem, a kuracja usuwa całą resztę i zostawia im wolne pole.
Mechanizmy obrony są różne i dobrze poznane. Część bakterii wytwarza enzymy rozkładające cząsteczkę leku, w tym beta-laktamazy niszczące penicyliny. Część zmienia białko, w które lek celuje, przez co przestaje on mieć punkt zaczepienia. Część montuje w ścianie pompy, które usuwają substancję z wnętrza komórki szybciej, niż ta zdąży zadziałać.
Do tego dochodzi zjawisko, które przyspiesza całość: bakterie wymieniają się genami oporności poziomo, przez plazmidy, także między różnymi gatunkami. Oznacza to, że cecha nabyta przez drobnoustrój w jednym miejscu przewodu pokarmowego może trafić do zupełnie innej bakterii, która potem wywoła zapalenie pęcherza. Oporność nie jest więc karą za konkretną kurację, tylko wynikiem sumy wszystkich, którym poddawał się organizm przez lata.
04Rezerwuar
Dlaczego akurat drogi moczowe obrywają najbardziej
Za większość zakażeń układu moczowego odpowiada pałeczka okrężnicy Escherichia coli, czyli bakteria pochodząca z własnego jelita pacjenta. Każda kuracja antybiotykiem o działaniu ogólnym, przyjęta z dowolnego powodu, zmienia skład tej flory i zostawia w niej szczepy, które przetrwały, a to właśnie one wywołają kolejne zapalenie pęcherza.
Ta zależność tłumaczy sytuacje, które pacjentom wydają się niesprawiedliwe. Kobieta leczona jesienią z powodu zapalenia oskrzeli dostaje zimą zapalenia pęcherza, którego nie da się opanować lekiem, jaki działał u niej dwa lata wcześniej. Nie zmienił się jej organizm, zmienił się skład bakterii, które nosi w jelicie.
Drugim czynnikiem jest częstość samych zakażeń moczowych. Należą do najczęstszych infekcji bakteryjnych leczonych antybiotykiem poza szpitalem, więc łączne zużycie leków w tym wskazaniu jest ogromne, a presja selekcyjna odpowiednio duża. Trzeci czynnik to leczenie bez potwierdzenia: przy powtarzających się objawach lek bywa dobierany na podstawie poprzedniego epizodu, bez posiewu, i trafia obok.
Osobnym problemem jest sięganie po preparaty dostępne bez recepty w sytuacji, która wymaga leczenia przyczynowego. Środki łagodzące objawy nie zmniejszają liczby bakterii, więc zakażenie trwa dłużej i kończy się i tak antybiotykiem, tylko później i przy większym nasileniu. Rozdzieliliśmy te dwie ścieżki na stronie o lekach bez recepty a leczeniu przyczynowym ZUM.
05Leki
Co zmieniło się w wyborze leków
Zalecenia przesunęły się w stronę preparatów, które działają przede wszystkim w drogach moczowych i nie są stosowane w innych zakażeniach, ponieważ w ich przypadku presja selekcyjna jest mniejsza, a odsetek szczepów opornych niższy. Antybiotyki o szerokim spektrum zostały zarezerwowane dla zakażeń powikłanych i dla sytuacji, w których wynik posiewu nie zostawia wyboru.
Najgłośniejsza zmiana dotyczy fluorochinolonów. Europejska Agencja Leków po przeglądzie bezpieczeństwa zakończonym w 2019 roku ograniczyła ich stosowanie, ponieważ mogą wywoływać rzadkie, lecz trwałe działania niepożądane ze strony ścięgien, mięśni, układu nerwowego oraz aorty. Cyprofloksacyna i lewofloksacyna, obie wydawane wyłącznie na receptę, przestały być lekiem pierwszego wyboru w niepowikłanym zapaleniu pęcherza i rezerwuje się je dla sytuacji, w których nie ma sensownej alternatywy.
Drugi kierunek zmian wynika z danych o oporności krajowej. Amoksycylina stosowana samodzielnie oraz kotrimoksazol, czyli połączenie sulfametoksazolu z trimetoprimem sprzedawane pod nazwą Biseptol, mają w Polsce na tyle wysoki odsetek szczepów opornych wśród pałeczek jelitowych, że stosowanie ich bez znajomości antybiogramu jest ryzykowne. Oba są dostępne wyłącznie na receptę, podobnie jak trimetoprim w postaci pojedynczej substancji.
| Grupa | Miejsce w zaleceniach | Dostępność w Polsce |
|---|---|---|
| Furazydyna, pochodna nitrofuranu | Rozważana w niepowikłanym zapaleniu pęcherza, działa głównie w drogach moczowych, nie jest stosowana w innych zakażeniach. | Część tabletek 50 mg i 100 mg bez recepty, inne tabletki tej samej mocy oraz wszystkie zawiesiny doustne wyłącznie na receptę. |
| Fosfomycyna | Stosowana w niepowikłanych zakażeniach dolnych dróg moczowych, dobrze zachowuje aktywność wobec pałeczek jelitowych. | Granulat do sporządzania roztworu doustnego, wyłącznie na receptę. |
| Kotrimoksazol i trimetoprim | Zależnie od miejscowej oporności, zwykle po potwierdzeniu wrażliwości w antybiogramie. | Wyłącznie na receptę. |
| Amoksycylina z kwasem klawulanowym, cefalosporyny | Zakażenia powikłane, ciąża i zajęcie nerek, według oceny lekarza i wyniku posiewu. | Wyłącznie na receptę. |
| Fluorochinolony | Zarezerwowane dla sytuacji bez alternatywy, po ograniczeniach wprowadzonych ze względów bezpieczeństwa. | Wyłącznie na receptę. |
Tabela pokazuje kierunki postępowania, a nie zalecenie dla konkretnej osoby. Nie zawiera dawek ani schematów przyjmowania, ponieważ dobiera je lekarz do pacjenta, jego czynności nerek, ciąży, wieku i pozostałych przyjmowanych leków. Więcej o samym przebiegu leczenia napisaliśmy w dziale leczenie zapalenia pęcherza i ZUM.
06Badania
Antybiogram, ESBL i inne skróty z wyniku
Antybiogram to część wyniku posiewu moczu, w której laboratorium podaje, na które leki wyhodowana bakteria jest wrażliwa, a na które oporna. Dzięki niemu leczenie przestaje być wyborem na podstawie prawdopodobieństwa i staje się decyzją opartą na konkretnym szczepie tego pacjenta.
Oznaczenia w tabeli wyniku są proste, choć wyglądają technicznie. Litera S oznacza wrażliwość, czyli lek powinien zadziałać przy standardowym dawkowaniu. Litera R oznacza oporność, czyli lek nie ma tu zastosowania. Litera I mówi, że skuteczność zależy od uzyskanego stężenia w miejscu zakażenia, co akurat w drogach moczowych bywa korzystne, bo leki wydalane z moczem osiągają tam wysokie stężenia.
Skrót ESBL oznacza beta-laktamazę o rozszerzonym spektrum substratowym, czyli enzym rozkładający większość antybiotyków beta-laktamowych, w tym penicyliny i wiele cefalosporyn. Wyhodowanie takiego szczepu zawęża wybór leków i zwykle przenosi decyzję do lekarza mającego wgląd w pełny wynik, a w cięższych przypadkach oznacza leczenie szpitalne. Nie jest to wyrok, tylko informacja, która zmienia sposób postępowania.
Kiedy posiew ma sens, a kiedy jest zbędny, rozpisaliśmy na stronie o tym, kiedy wykonać posiew moczu. Sam wynik badania ogólnego moczu, w tym azotyny i leukocyty, omawiamy osobno w tekście o tym, jak czytać wynik badania ogólnego moczu.
07Wnioski
Praktyczne wnioski
Pacjent nie ma wpływu na krajowe dane o oporności, ale ma wpływ na cztery rzeczy, które decydują o tym, czy jego własne bakterie pozostaną wrażliwe: skąd bierze lek, czy kończy kurację, czy pobiera mocz przed jej rozpoczęciem i czy nie leczy bakteriurii bez objawów.
- Zapas z szuflady to najgorszy możliwy wybór. Reszta opakowania po poprzedniej infekcji zwykle nie wystarcza na pełną kurację i trafia w inną bakterię.
- Kuracji nie skraca się dlatego, że przestało piec. Objawy cichną wcześniej niż kończy się zakażenie, a przerwanie leczenia wybiera najodporniejsze szczepy.
- Mocz na posiew pobiera się przed pierwszą dawką. Po jej przyjęciu wynik traci wartość diagnostyczną i nie da się z niego odczytać wrażliwości.
- Bakterie w moczu bez objawów u dorosłego zwykle nie wymagają leczenia. Wyjątkiem są ciąża i planowany zabieg urologiczny naruszający błonę śluzową dróg moczowych.
- Przy trzecim epizodzie w roku poproś o posiew z antybiogramem. Bez niego kolejne kuracje są dobierane w ciemno i przyspieszają narastanie oporności.
Powściągliwość wobec antybiotyku kończy się tam, gdzie zaczynają się te objawy:
- gorączka powyżej 38 stopni, dreszcze albo zlewne poty;
- ból w okolicy lędźwiowej lub w boku, po jednej albo obu stronach;
- nudności i wymioty, przez które nie da się utrzymać płynów;
- widoczna krew w moczu, zwłaszcza bez pieczenia i bez parcia;
- jakiekolwiek objawy ze strony dróg moczowych w ciąży, na każdym jej etapie;
- objawy u mężczyzny, u dziecka, u osoby starszej oraz u osoby z cewnikiem lub po przeszczepieniu nerki;
- zatrzymanie moczu albo oddawanie kilku kropli mimo silnego parcia;
- brak poprawy po 48 do 72 godzin leczenia albo powrót objawów zaraz po jego zakończeniu.
W stanie nagłego zagrożenia życia dzwoń pod numer 112. Wieczorem, w nocy i w dni wolne pomocy doraźnej udziela nocna i świąteczna opieka zdrowotna w ramach NFZ, bez skierowania i bez opłaty. Ostrożność opisana w tym wpisie dotyczy epizodów łagodnych i bakteriurii bez objawów. Zakażenie, które przeszło do nerek, leczy się bez zwłoki i o jego leczeniu decyduje lekarz, który pacjenta zbada.
Na koniec dwie rzeczy, o których oporność nie świadczy. Nie znaczy, że nie ma już czym leczyć: alternatywy istnieją, tylko bywają droższe, dłuższe albo wymagają podania w warunkach szpitalnych. Nie znaczy też, że pacjent zrobił coś złego, bo znaczna część presji selekcyjnej pochodzi z lat wcześniejszych i z leczenia zupełnie innych infekcji.
08Czytaj dalej
Co dalej: powiązane materiały
09Pytania czytelników
FAQ
Skąd pochodzą dane o oporności, które przytaczacie?
Z rekomendacji Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków dotyczących diagnostyki i terapii zakażeń układu moczowego, z wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego oraz z komunikatów Europejskiej Agencji Leków, w tym z przeglądu bezpieczeństwa fluorochinolonów zakończonego w 2019 roku. Informacje o tym, czy dany preparat jest wydawany na receptę, sprawdzamy w Rejestrze Produktów Leczniczych prowadzonym przez URPL. Dane o odsetku szczepów opornych różnią się między regionami i zmieniają w czasie, dlatego nie podajemy konkretnych liczb procentowych.
Kiedy warto skonsultować to z lekarzem?
Zawsze wtedy, gdy poprzednie leczenie nie zadziałało, gdy objawy wracają w ciągu dwóch tygodni od zakończenia kuracji albo gdy to trzeci epizod w tym roku. W takich sytuacjach właściwym krokiem jest posiew moczu z antybiogramem, a nie kolejny lek dobrany na podstawie poprzedniego razu. Pilnej, bezpośredniej oceny lekarskiej wymagają gorączka powyżej 38 stopni, dreszcze, ból w okolicy lędźwiowej, wymioty, ciąża oraz objawy u mężczyzny, u dziecka i u osoby starszej.
Czy oporność oznacza, że lek już nigdy u mnie nie zadziała?
Oporność dotyczy konkretnego szczepu bakterii wyhodowanego w danym badaniu, a nie pacjenta na całe życie. Kolejne zakażenie może wywołać zupełnie inna bakteria, wrażliwa na ten sam lek, dlatego wynik antybiogramu odnosi się do tego epizodu, a nie do przyszłych. Skład flory jelitowej zmienia się w czasie, zwłaszcza gdy przez dłuższy okres nie przyjmuje się antybiotyków. Decyzję o wyborze leku przy kolejnym epizodzie podejmuje lekarz, biorąc pod uwagę poprzednie wyniki i przebieg leczenia.
10Przejrzystość
Autor, recenzja medyczna, źródła
- Narodowy Program Ochrony Antybiotyków: rekomendacje diagnostyki i terapii zakażeń układu moczowego
- EAU Guidelines on Urological Infections: dobór leczenia, zakażenia nawracające, bezobjawowa bakteriuria
- Europejska Agencja Leków: przegląd bezpieczeństwa chinolonów i fluorochinolonów oraz ograniczenia stosowania
- ECDC: dane z nadzoru nad opornością drobnoustrojów w Europie
- Rejestr Produktów Leczniczych (URPL): kategorie dostępności, moce i postacie preparatów
- PubMed: badania nad opornością Escherichia coli w zakażeniach układu moczowego
Materiał ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej. Nie zawiera zaleceń dawkowania, ponieważ dawkę i czas leczenia dobiera lekarz indywidualnie. O rozpoczęciu, zmianie i zakończeniu leczenia decyduje lekarz na podstawie oceny konkretnego pacjenta. W stanie nagłego zagrożenia życia zadzwoń pod numer 112.