Nawracające ZUM u kobiet po menopauzie

02Krótka odpowiedź

Dlaczego zakażenia wracają akurat teraz

Do tego dochodzi mechanika. Z wiekiem częściej pojawia się zaleganie moczu po mikcji, obniżenie ścian pochwy i pęcherza, nietrzymanie moczu oraz cukrzyca typu 2. Mocz, który nie odchodzi w całości, jest dla bakterii pożywką pozostawioną na kilka godzin w ciepłym miejscu. Żaden z tych czynników nie ma nic wspólnego z niedbałością, a pacjentki słyszą to pytanie zaskakująco często.

Nawracające zakażenie definiuje się liczbowo: co najmniej dwa epizody w ciągu pół roku albo co najmniej trzy w ciągu roku. Po menopauzie ta granica bywa przekraczana szybciej niż wcześniej, a odstęp między epizodami się skraca. Mechanizm samych nawrotów, wspólny dla wszystkich grup wieku, rozłożyliśmy na części w tekście o tym, dlaczego nawroty ZUM wracają i co z tym zrobić.

03Mechanizm

Co dokładnie dzieje się w tkankach

Flora pochwy przestawia się na inny skład

Glikogen gromadzony w komórkach nabłonka był paliwem dla pałeczek kwasu mlekowego, a produkowany przez nie kwas mlekowy trzymał odczyn pochwy w okolicy 4. Gdy estrogenów ubywa, glikogenu też, więc populacja pałeczek maleje, a pH rośnie. W tak zmienionym środowisku łatwiej rozgaszczają się bakterie z przewodu pokarmowego, przede wszystkim pałeczka okrężnicy, odpowiedzialna za większość zakażeń pęcherza w każdym wieku.

Nabłonek cewki staje się cieńszy i bardziej wrażliwy

Ta sama tkanka, która wyścieła pochwę, buduje też dolny odcinek cewki moczowej i trójkąt pęcherza. Ścieńczały nabłonek gorzej znosi tarcie, łatwiej ulega mikrourazom i daje objawy przypominające zakażenie nawet wtedy, gdy posiew moczu jest ujemny. Stąd bierze się częsta pomyłka: pacjentka bierze kolejny lek przeciwbakteryjny z powodu pieczenia, które w ogóle nie pochodzi od bakterii.

Mocz zaczyna zalegać

Osłabienie mięśni dna miednicy, obniżenie ścian pochwy i pęcherza oraz zmiany neurologiczne sprawiają, że po oddaniu moczu w pęcherzu zostaje pewna objętość. Im ta objętość większa, tym częstsze zakażenia. To jeden z powodów, dla których urolog przy nawrotach po menopauzie mierzy zaleganie w badaniu ultrasonograficznym, zamiast wypisywać kolejną receptę.

Cukrzyca i inne choroby dokładają swoje

Podwyższone stężenie glukozy zmienia odporność miejscową i skład moczu. Zakażenia u kobiety z cukrzycą bywają cięższe, częściej dotyczą nerek i częściej wywołują je bakterie oporne na leki pierwszego wyboru. Podobnie działa przewlekłe zaparcie, kamica moczowa i przebyte operacje ginekologiczne. Jeżeli objawom towarzyszy ból w okolicy lędźwiowej, ocena lekarska powinna objąć także nerki.

04Konsekwencje

Co to zmienia w postępowaniu

Bakterie w moczu bez objawów zostawia się w spokoju

Im starsza grupa kobiet, tym częściej rutynowe badanie moczu wykrywa bakterie u osoby, która nie zgłasza żadnych dolegliwości. W placówkach opiekuńczych dotyczy to sporej części mieszkanek. Leczenie takiej bezobjawowej bakteriurii u dorosłej kobiety poza ciążą i poza przygotowaniem do zabiegu urologicznego nie przynosi korzyści, za to hoduje oporność i wywraca florę jelitową. Mętny mocz o intensywnym zapachu sam z siebie też nie jest powodem do antybiotyku; zmienia go choćby stopień zagęszczenia moczu i to, co było na obiad.

Posiew przestaje być opcjonalny

Przy pierwszym typowym epizodzie u młodej kobiety posiew moczu można pominąć. Przy trzecim epizodzie w roku u kobiety po sześćdziesiątce jest odwrotnie: bez wiedzy o tym, jaka bakteria i na co wrażliwa, wybór leku jest zgadywaniem. Materiał pobiera się przed rozpoczęciem leczenia, bo lek przyjęty wcześniej zafałszuje wynik. Sposób pobrania próbki ze środkowego strumienia decyduje o wiarygodności wyniku.

Estrogen dopochwowy wchodzi do rozmowy

Wytyczne urologiczne wymieniają miejscowy estrogen jako opcję zmniejszającą liczbę nawrotów u kobiet po menopauzie, ponieważ działa na przyczynę, czyli na stan nabłonka i odczyn pochwy. W Polsce preparaty estriolu w postaci kremu dopochwowego, żelu, globulek i tabletek dopochwowych oraz preparaty estradiolu w tabletkach dopochwowych są wydawane wyłącznie na receptę, co potwierdza Rejestr Produktów Leczniczych. O tym, czy jest to opcja dla konkretnej pacjentki, decyduje lekarz po zebraniu wywiadu, między innymi o przebytych nowotworach hormonozależnych i o krwawieniach po menopauzie. Dawek i schematów nie podajemy.

Wybór leku przeciwbakteryjnego jest węższy

U starszych pacjentek liczy się czynność nerek, lista przyjmowanych leków i ryzyko działań niepożądanych. Fluorochinolony, przez lata wypisywane odruchowo, mają dziś ograniczone wskazania z powodu ryzyka uszkodzenia ścięgien, neuropatii i zaburzeń ze strony układu nerwowego, a to ryzyko rośnie z wiekiem i przy jednoczesnym leczeniu sterydami. Furazydyna, dostępna w Polsce zarówno w opakowaniach bez recepty, jak i w postaciach wydawanych z przepisu lekarza, ma z kolei ograniczenia przy obniżonej filtracji kłębuszkowej. Wybór należy do lekarza, który zna wyniki badań pacjentki i pozostałe przyjmowane leki.

Opcje nieantybiotykowe mają swoje miejsce

Poza estrogenem miejscowym stosuje się doustny lizat bakteryjny pałeczki okrężnicy, w Polsce dostępny wyłącznie na receptę, oraz metenaminę, obecną tu w preparacie złożonym w tabletkach wydawanym bez recepty. Preparaty z żurawiną i D-mannozą sprzedawane są jako suplementy diety, więc nie przechodzą oceny wymaganej od leków; dowody dla nich rozebraliśmy osobno przy żurawinie i D-mannozie w świetle badań.

06Bezpieczeństwo

Kiedy zgłosić się do lekarza

Osobno traktujemy zmianę zachowania. Splątanie u seniorki bywa przypisywane zakażeniu odruchowo, tymczasem równie często odpowiada za nie odwodnienie, nowy lek, zaburzenie elektrolitowe albo ból. Rozpoznanie na odległość jest tutaj ryzykowne w obie strony: można leczyć infekcję, której nie ma, i przeoczyć przyczynę, która wymaga pilnej pomocy. Dlatego przy nagłym pogorszeniu stanu potrzebna jest ocena na miejscu.

07Plan działania

Co możesz zrobić teraz

• Spisz daty i leki. Przy każdym epizodzie zanotuj miesiąc, objawy, przyjęty preparat i to, czy pomógł. Odstęp krótszy niż dwa tygodnie od zakończenia leczenia sugeruje inny scenariusz niż odstęp trzymiesięczny.
• Zapytaj o posiew, zanim weźmiesz cokolwiek. Materiał pobrany po pierwszej tabletce potrafi wyjść ujemny mimo trwającego zakażenia i cała diagnostyka zaczyna się od nowa.
• Zgłoś suchość i ból przy współżyciu. Pacjentki pomijają te objawy jako wstydliwe, a to one wskazują lekarzowi, że przyczyną nawrotów jest stan nabłonka, a nie higiena.
• Sprawdź, czy nie ma zalegania moczu. Wrażenie niepełnego opróżnienia pęcherza, oddawanie moczu na dwie raty i wstawanie w nocy warto wypowiedzieć na głos, bo prowadzą do badania, które to mierzy.
• Przejrzyj kosmetyki i praktyki higieniczne. Irygacje pochwy i mydła zapachowe pogarszają stan już przesuszonego nabłonka; fakty i mity rozdzieliliśmy w tekście o higienie intymnej a ryzyku infekcji.
• Ustal, ile realnie pijesz. Nie chodzi o litry dla zasady, tylko o wyjście z niedoboru; ile to znaczy w praktyce, policzyliśmy przy nawodnieniu a układzie moczowym.

Jeżeli epizod trwa właśnie teraz i chcesz wiedzieć, ile potrwa, zanim ustąpi, zerknij do tekstu o tym, ile trwa leczenie zapalenia pęcherza. Cały dział o postępowaniu w ostrym epizodzie zebraliśmy w kategorii leczenie, a pytania, które porządkują rozmowę o nawrotach, w naszym zestawie dziesięciu pytań do lekarza przy nawracającym ZUM.

08Pytania pacjentek

FAQ

09Czytaj dalej

Powiązane tematy

10Przejrzystość

Autor, recenzja medyczna, źródła